Gripe espanhola

gigatos | Dezembro 31, 2021

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Resumo

A gripe espanhola, também conhecida como a grande epidemia de Influenza ou a pandemia de gripe de 1918, foi uma pandemia global de gripe excepcionalmente mortal causada pelo vírus da gripe H1N1 A. O primeiro caso documentado foi em Março de 1918 no Kansas, Estados Unidos, com outros casos registados em França, Alemanha e Reino Unido em Abril. Dois anos mais tarde, quase um terço da população mundial, ou uma estimativa de 500 milhões de pessoas, tinha sido infectada em quatro ondas sucessivas. As estimativas de mortes variam entre 17 milhões e 50 milhões, e possivelmente até 100 milhões, o que a torna uma das pandemias mais mortíferas da história humana.

A “gripe espanhola” é um nome errado. A pandemia eclodiu perto do fim da Primeira Guerra Mundial, quando os censores de guerra suprimiram as más notícias nos países beligerantes para manter o moral, mas os jornais relataram livremente o surto em Espanha neutra. Estas histórias criaram uma falsa impressão de Espanha como o epicentro, pelo que a imprensa fora de Espanha adoptou o nome “gripe espanhola”. Dados epidemiológicos históricos limitados tornam a origem geográfica da pandemia indeterminada, com hipóteses concorrentes sobre a propagação inicial.

A maioria dos surtos de gripe matam desproporcionadamente os jovens e os idosos, com uma taxa de sobrevivência mais elevada no meio, mas esta pandemia teve uma mortalidade anormalmente elevada para os jovens adultos. Os cientistas oferecem várias explicações para a elevada mortalidade, incluindo uma anomalia climática de seis anos que afecta a migração de vectores de doenças com maior probabilidade de propagação através de corpos de água. O vírus era particularmente mortal porque desencadeou uma tempestade de citocinas, devastando o sistema imunitário mais forte dos jovens adultos, embora a infecção viral não fosse aparentemente mais agressiva do que as anteriores estirpes de gripe. A desnutrição, os campos médicos e hospitais superlotados, e a má higiene, exacerbada pela guerra, promoveram a superinfecção bacteriana, matando a maioria das vítimas após um leito de morte tipicamente prolongado.

A gripe espanhola de 1918 foi a primeira de três pandemias de gripe causada pelo vírus da gripe H1N1 A; a mais recente foi a pandemia de gripe suína de 2009. A gripe russa de 1977 foi também causada pelo vírus H1N1, mas afectou sobretudo as populações mais jovens.

Esta pandemia era conhecida por muitos nomes diferentes – alguns antigos, alguns novos – dependendo do lugar, tempo e contexto. A etimologia dos nomes alternativos historiciza o flagelo e os seus efeitos nas pessoas que só anos mais tarde aprenderiam que os vírus invisíveis causavam a gripe. Esta falta de respostas científicas levou a Sierra Leone Weekly News (Freetown) a sugerir um enquadramento bíblico em Julho de 1918, usando um interrogativo do Êxodo 16 em hebraico antigo: “Uma coisa é certa – os médicos estão actualmente atónitos; e sugerimos que em vez de chamarem gripe à doença, deveriam fazê-lo por agora até a terem na mão, dizer Man hu-”What is it?

Nomes descritivos

Surtos de doenças semelhantes à gripe foram documentados em 1916-17 em hospitais militares britânicos em Étaples, França, e do outro lado do Canal da Mancha em Aldershot, Inglaterra. As indicações clínicas em comum com a pandemia de 1918 incluíam a rápida progressão dos sintomas para uma cianose heliotropefacial “ao entardecer” do rosto. Esta cianose azul-violeta característica em doentes em expiração levou ao nome “morte púrpura”.

Os médicos de Aldershot escreveram mais tarde em The Lancet, “a bronquite purulenta pneumocócica influenza que nós e outros descritos em 1916 e 1917 é fundamentalmente a mesma condição que a influenza desta actual pandemia”. A “bronquite purulenta” ainda não está ligada ao mesmo vírus AH1N1,

Em 1918, “a gripe epidémica” (italiano: influenza, influência), também conhecida na altura como “o aperto” (francês: la grippe, agarrar), apareceu no Kansas, nos EUA, no final da Primavera, e os primeiros relatórios de Espanha começaram a aparecer a 21 de Maio. Relatórios de ambos os locais chamavam-lhe “febre dos três dias” (fiebre de los tres días).

Nomes associativos

Muitos nomes alternativos são exónimos no paradigma de fazer as novas doenças infecciosas parecerem estrangeiras. Este padrão foi observado mesmo antes da pandemia de 1889-1890, também conhecida como a “gripe russa”, quando os russos já chamavam à gripe epidémica “catarro chinês”, os alemães chamavam-lhe “peste russa”, enquanto que os italianos, por sua vez, chamavam-lhe “doença alemã”. Estes epítetos foram reutilizados na pandemia de 1918, juntamente com novos epítetos.

Fora de Espanha, a doença foi logo mal apelidada de “gripe espanhola”. Num despacho do The Times of London de 2 de Junho de 1918, intitulado “A epidemia espanhola”, um correspondente em Madrid relatou mais de 100.000 vítimas de, “A doença desconhecida…claramente de carácter gripal”, sem se referir directamente à “gripe espanhola”. Três semanas depois, The Times relatou que, “Toda a gente pensa nela como a gripe ”espanhola” hoje em dia”. Três dias depois disso, apareceu um anúncio no The Times para comprimidos de Formamint para prevenir a “gripe espanhola”. Quando chegou a Moscovo, Pravda anunciou, “Ispánka (a senhora espanhola) está na cidade”, fazendo de “a senhora espanhola” outro nome comum.

O surto não teve origem em Espanha (ver abaixo), mas a denúncia teve, devido à censura em tempo de guerra em nações beligerantes. A Espanha era um país neutro, não preocupado com aparências de prontidão de combate, e sem uma máquina de propaganda em tempo de guerra para sustentar o moral; assim, os seus jornais relataram livremente os efeitos da epidemia, incluindo a doença do rei Afonso XIII, fazendo da Espanha o local aparente da epidemia. A censura foi tão eficaz que os oficiais de saúde espanhóis desconheciam que os países vizinhos tinham sido afectados de forma semelhante.

Numa “Carta de Madrid” de Outubro de 1918 ao Jornal da Associação Médica Americana, um funcionário espanhol protestou, “ficámos surpreendidos ao saber que a doença estava a devastar outros países, e que as pessoas de lá lhe chamavam o “aperto espanhol”. E porquê espanhol? …esta epidemia não nasceu em Espanha, e isto deveria ser registado como uma reivindicação histórica”. Mas antes que esta carta pudesse ser publicada, The Serbian Newspaper (Corfu) disse: “Vários países têm vindo a atribuir a origem deste imponente convidado uns aos outros há já bastante tempo, e a certa altura concordaram em atribuir a sua origem à espécie e neutra Espanha…”.

A imprensa francesa utilizou inicialmente “gripe americana”, mas adoptou “gripe espanhola”, em vez de antagonizar um aliado. Na Primavera de 1918, os soldados britânicos chamavam-lhe “gripe flamenga”, enquanto os soldados alemães usavam “Flandern-Fieber” (febre flamenga), ambos após um famoso campo de batalha na Bélgica, onde muitos soldados de ambos os lados adoeceram. No Senegal foi denominada ”gripe brasileira”, e no Brasil, ”gripe alemã”. Em Espanha era também conhecida como “gripe francesa”, ou “Soldado de Nápoles”, após uma canção popular de uma zarzuela. A gripe espanhola (gripe española) é agora um nome comum em Espanha,

Outros atravessaram fronteiras geopolíticas e fronteiras sociais. Na Polónia era a “doença bolchevique”, enquanto os bolcheviques se referiam a ela como a “doença de Kirghiz”. Alguns africanos chamavam-lhe “doença do homem branco”, mas na África do Sul, os homens brancos também utilizavam o etnophaulismo “kaffersiekte” (doença lit. negra). O Japão culpou os lutadores de sumo por terem trazido a doença de um combate em Taiwan, chamando-lhe “gripe do sumo” (Sumo Kaze), embora três lutadores de topo tenham morrido lá.

As melhores práticas da Organização Mundial de Saúde, publicadas pela primeira vez em 2015, previnem agora o estigma social, deixando de associar nomes culturalmente significativos a novas doenças, listando “gripe espanhola” em “exemplos a evitar”. Muitos autores evitam agora chamar a isto a gripe espanhola, utilizando variações da “pandemia de gripe de 1918-1920”.

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Nomes locais

Alguns endónimos da língua indígena não envolviam uma mudança de culpas ou a vergonha da vítima. Exemplos específicos desta pandemia incluem: Ndebele do Norte: ”Malibuzwe” (que sejam feitas investigações a seu respeito), Swahili: ”Ugonjo huo kichwa na kukohoa na kiuno” (a doença da cabeça, tosse e coluna vertebral), Yao: ”chipindupindu” (doença da procura de lucro em tempo de guerra), Otjiherero: ”kaapitohanga” (doença que passa como uma bala), e Persa: ”nakhushi-yi bad” (doença do vento).

Outros nomes

Este surto era também vulgarmente conhecido como a “grande epidemia de gripe”, após a “grande guerra”, um nome comum para a Primeira Guerra Mundial antes da Segunda Guerra Mundial. Os médicos militares franceses chamavam-lhe originalmente ”doença 11” (maladie onze). Os médicos alemães minimizaram a gravidade chamando-lhe ”pseudo influenza” (latim: pseudo, falso), enquanto que em África, os médicos tentaram fazer com que os pacientes a levassem mais a sério, chamando-lhe ”influenza vera” (latim: vera, verdadeiro).

Uma canção infantil da pandemia da gripe de 1889-90 foi encurtada e adaptada numa rima de cordas de saltar popular em 1918. É uma metáfora para a transmissibilidade da ”Influenza”, onde esse nome foi recortado para a aférese ”Enza”:

Eu tinha um passarinho, o seu nome era Enza. Abri a janela, e em gripe.

Linha do tempo

A pandemia está convencionalmente marcada como tendo começado a 4 de Março de 1918 com o registo do caso de Albert Gitchell, um cozinheiro do exército no Campo Funston, no Kansas, Estados Unidos, apesar de ter havido casos antes dele. A doença já tinha sido observada no Condado de Haskell em Janeiro de 1918, o que levou o médico local Loring Miner a avisar os editores da revista académica do U.S. Public Health Service Public Health Reports. Dentro de dias após o primeiro caso de 4 de Março no Campo Funston, 522 homens no campo tinham declarado estar doentes. A 11 de Março de 1918, o vírus tinha chegado a Queens, Nova Iorque. A não tomada de medidas preventivas em Março-Abril foi mais tarde criticada.

Como os EUA tinham entrado na Primeira Guerra Mundial, a doença espalhou-se rapidamente do Campo Funston, um importante campo de treino para tropas das Forças Expedicionárias Americanas, para outros campos do Exército dos EUA e Europa, tornando-se uma epidemia no Midwest, Costa Leste e portos franceses em Abril de 1918, e chegando à Frente Ocidental em meados do mês. Depois espalhou-se rapidamente para o resto da França, Grã-Bretanha, Itália e Espanha e em Maio chegou a Breslau e Odessa. Após a assinatura do Tratado de Breslau-Litovsk (Março de 1918), a Alemanha começou a libertar os prisioneiros de guerra russos, que então trouxeram a doença para o seu país. Chegou ao Norte de África, Índia e Japão em Maio, e pouco tempo depois tinha provavelmente dado a volta ao mundo, uma vez que tinham sido registados casos no Sudeste Asiático em Abril. Em Junho, foi noticiado um surto na China. Depois de chegar à Austrália em Julho, a onda começou a recuar.

A primeira vaga da gripe durou desde o primeiro trimestre de 1918 e foi relativamente suave. As taxas de mortalidade não estavam sensivelmente acima do normal; nos Estados Unidos foram registadas ~75.000 mortes relacionadas com a gripe nos primeiros seis meses de 1918, em comparação com ~63.000 mortes durante o mesmo período de tempo em 1915. Em Madrid, Espanha, menos de 1.000 pessoas morreram devido à gripe entre Maio e Junho de 1918. Não foram notificadas quarentenas durante o primeiro trimestre de 1918. No entanto, a primeira vaga causou uma perturbação significativa nas operações militares da Primeira Guerra Mundial, com três quartos das tropas francesas, metade das forças britânicas, e mais de 900.000 soldados alemães doentes.

A segunda vaga começou na segunda quinzena de Agosto de 1918, provavelmente espalhando-se para Boston e Freetown, Serra Leoa, por navios de Brest, onde provavelmente tinha chegado com tropas americanas ou recrutas franceses para treino naval. Do Boston Navy Yard e Camp Devens (mais tarde rebaptizado Fort Devens), cerca de 30 milhas a oeste de Boston, outros locais militares americanos foram logo afectados, tal como as tropas que estavam a ser transportadas para a Europa. Ajudado por movimentos de tropas, espalhou-se durante os dois meses seguintes por toda a América do Norte, e depois para a América Central e do Sul, chegando também ao Brasil e às Caraíbas em navios. Em Julho de 1918, o Império Otomano viu os seus primeiros casos em alguns soldados. De Freetown, a pandemia continuou a espalhar-se pela África Ocidental ao longo da costa, rios e ferrovias coloniais, e de cabeças de comboio para comunidades mais remotas, enquanto que a África do Sul a recebeu em Setembro em navios trazendo de volta membros do Corpo de Trabalho Nativo Sul-africano que regressavam de França. A partir daí espalhou-se pela África Austral e para além do Zambeze, alcançando a Etiópia em Novembro. A 15 de Setembro, a cidade de Nova Iorque viu a sua primeira fatalidade devido à gripe. O Desfile de Empréstimos de Liberdade de Filadélfia, realizado na Filadélfia, Pensilvânia, a 28 de Setembro de 1918 para promover os laços governamentais para a Primeira Guerra Mundial, resultou em 12.000 mortes após um grande surto da doença que se espalhou entre as pessoas que tinham assistido ao desfile.

Da Europa, a segunda vaga varreu a Rússia numa frente diagonal sudoeste-nordeste, para além de ter sido trazida para Arkhangelsk pela intervenção do Norte da Rússia, e depois espalhou-se por toda a Ásia após a Guerra Civil Russa e a linha férrea Trans-Siberiana, alcançando o Irão (onde se espalhou pela cidade sagrada de Mashhad), e mais tarde a Índia em Setembro, bem como a China e o Japão em Outubro. As celebrações do Armistício de 11 de Novembro de 1918 também causaram surtos em Lima e Nairobi, mas em Dezembro a onda já tinha terminado na sua maioria.

A segunda vaga da pandemia de 1918 foi muito mais mortífera do que a primeira. A primeira vaga assemelhou-se a epidemias típicas de gripe; os mais em risco eram os doentes e os idosos, enquanto as pessoas mais jovens e mais saudáveis recuperavam facilmente. Outubro de 1918 foi o mês com a maior taxa de mortalidade de toda a pandemia. Nos Estados Unidos, foram registadas ~292.000 mortes entre Setembro-Dezembro de 1918, em comparação com ~26.000 durante o mesmo período de tempo em 1915. Os Países Baixos comunicaram mais de 40.000 mortes por influenza e doenças respiratórias agudas. Bombay relatou ~15.000 mortes numa população de 1,1 milhões. A pandemia de gripe de 1918 na Índia foi especialmente mortal, com uma estimativa de 12,5-20 milhões de mortes só no último trimestre de 1918.

Em Janeiro de 1919, uma terceira vaga da gripe atingiu a Austrália, onde matou cerca de 12.000 pessoas após o levantamento de uma quarentena marítima, e depois espalhou-se rapidamente pela Europa e pelos Estados Unidos, onde permaneceu até à Primavera e até Junho de 1919. Atingiu principalmente Espanha, Sérvia, México e Grã-Bretanha, resultando em centenas de milhares de mortos. Foi menos severa do que a segunda vaga, mas ainda muito mais mortífera do que a primeira vaga inicial. Nos Estados Unidos, ocorreram surtos isolados em algumas cidades, incluindo Los Angeles, Memphis, Nashville, São Francisco e St. Louis. Em geral, as taxas de mortalidade americanas foram das dezenas de milhares durante os primeiros seis meses de 1919.

Na Primavera de 1920, uma quarta vaga ocorreu em áreas isoladas, incluindo Nova Iorque, e algumas ilhas sul-americanas. Só a cidade de Nova Iorque relatou 6.374 mortes entre Dezembro de 1919 e Abril de 1920, quase o dobro do número da primeira vaga na Primavera de 1918. Outras cidades norte-americanas, incluindo Detroit, Milwaukee, Kansas City, Minneapolis e St. Louis, foram particularmente atingidas, com taxas de mortalidade mais elevadas do que todas as de 1918. O Peru sofreu uma onda tardia no início de 1920, e o Japão teve uma no final de 1919 a 1920, com os últimos casos em Março. Na Europa, cinco países (Espanha, Dinamarca, Finlândia, Alemanha e Suíça) registaram um pico tardio entre Janeiro-Abril de 1920.

Em 1920, o vírus que causou a pandemia tornou-se muito menos mortal e causou apenas a gripe sazonal comum.

Potenciais origens

Apesar do seu nome, os dados históricos e epidemiológicos não conseguem identificar a origem geográfica da gripe espanhola. No entanto, várias teorias foram propostas.

Os primeiros casos confirmados tiveram a sua origem nos Estados Unidos. O historiador Alfred W. Crosby declarou em 2003 que a gripe tinha origem no Kansas, e o autor John M. Barry descreveu um surto de Janeiro de 1918 no condado de Haskell, Kansas, como o ponto de origem no seu artigo de 2004.

Um estudo de 2018 de lâminas de tecidos e relatórios médicos conduzido pelo professor de biologia evolutiva Michael Worobey encontrou provas contra a doença originárias do Kansas, uma vez que esses casos eram mais leves e tiveram menos mortes em comparação com as infecções na cidade de Nova Iorque no mesmo período. O estudo encontrou, através de análises filogenéticas, provas de que o vírus tinha provavelmente uma origem norte-americana, embora não fosse conclusivo. Além disso, as glicoproteínas hemaglutininas do vírus sugerem que a sua origem foi muito anterior a 1918, e outros estudos sugerem que a reordenação do vírus H1N1 provavelmente ocorreu em 1915 ou por volta de 1915.

O maior acampamento de tropas e hospital em Étaples, França, foi teorizado pelo virologista John Oxford como estando no centro da gripe espanhola. O seu estudo descobriu que em finais de 1916 o campo de Étaples foi atingido pelo início de uma nova doença com elevada mortalidade que causou sintomas semelhantes aos da gripe. Segundo Oxford, um surto semelhante ocorreu em Março de 1917 no quartel do exército em Aldershot, e os patologistas militares reconheceram mais tarde estes primeiros surtos como a mesma doença que a gripe espanhola. O campo e hospital superlotado de Etaples era um ambiente ideal para a propagação de um vírus respiratório. O hospital tratou milhares de vítimas de ataques com gás venenoso, e outras baixas de guerra, e 100.000 soldados passaram pelo acampamento todos os dias. Era também o lar de uma suinocultura, e aves de capoeira eram trazidas regularmente das aldeias vizinhas para alimentar o campo. Oxford e a sua equipa postularam que um vírus precursor, alojado em aves, sofreu mutações e depois migrou para porcos mantidos perto da frente.

Um relatório publicado em 2016 no Journal of the Chinese Medical Association encontrou provas de que o vírus de 1918 tinha circulado nos exércitos europeus durante meses e possivelmente anos antes da pandemia de 1918. O cientista político Andrew Price-Smith publicou dados dos arquivos austríacos que sugerem que a gripe começou na Áustria no início de 1917.

Um estudo de 2009 em Influenza e Outros Vírus Respiratórios descobriu que a mortalidade da gripe espanhola atingiu simultaneamente o pico no período de dois meses de Outubro e Novembro de 1918 nos catorze países europeus analisados, o que é inconsistente com o padrão que os investigadores esperariam se o vírus tivesse tido origem algures na Europa e depois se tivesse espalhado para o exterior.

Em 1993, Claude Hannoun, o principal especialista em gripe espanhola do Instituto Pasteur, afirmou que o vírus precursor provavelmente teria vindo da China e depois mutado nos Estados Unidos perto de Boston e de lá se espalhou para Brest, França, os campos de batalha da Europa, o resto da Europa, e o resto do mundo, com soldados e marinheiros aliados como principais divulgadores. Hannoun considerou várias hipóteses alternativas de origem, tais como Espanha, Kansas e Brest, como sendo possíveis, mas não prováveis. Em 2014, o historiador Mark Humphries argumentou que a mobilização de 96.000 trabalhadores chineses para trabalhar atrás das linhas britânica e francesa poderia ter sido a fonte da pandemia. Humphries, da Memorial University of Newfoundland em St. John”s, baseou as suas conclusões em registos recentemente desenterrados. Ele encontrou provas de arquivo que uma doença respiratória que atingiu o norte da China (de onde os trabalhadores vieram) em Novembro de 1917 foi identificada um ano mais tarde por oficiais de saúde chineses como idêntica à gripe espanhola. No entanto, nenhuma amostra de tecido sobreviveu para comparação moderna. No entanto, houve alguns relatos de doenças respiratórias em partes do caminho que os operários tomaram para chegar à Europa, que também passou pela América do Norte.

A China foi uma das poucas regiões do mundo aparentemente menos afectadas pela pandemia de gripe espanhola, onde vários estudos documentaram uma estação de gripe comparativamente suave em 1918. (Embora isto seja contestado devido à falta de dados durante o Período Warlord, ver Around the globe). Isto levou à especulação de que a pandemia de gripe espanhola teve origem na China, uma vez que as taxas mais baixas de mortalidade da gripe podem ser explicadas pela imunidade anteriormente adquirida pela população chinesa ao vírus da gripe.

Um relatório publicado em 2016 no Journal of the Chinese Medical Association não encontrou provas de que o vírus de 1918 tenha sido importado para a Europa através de soldados e trabalhadores chineses e do sudeste asiático e, em vez disso, encontrou provas da sua circulação na Europa antes da pandemia. O estudo de 2016 sugeriu que a baixa taxa de mortalidade da gripe (estimada em mil) encontrada entre os trabalhadores chineses e do sudeste asiático na Europa significava que a pandemia mortal de gripe de 1918 não poderia ter tido origem nesses trabalhadores. Outra prova contra a propagação da doença pelos trabalhadores chineses foi que os trabalhadores entraram na Europa por outras vias que não resultaram numa propagação detectável, tornando-os improváveis de terem sido os hospedeiros originais.

Transmissão e mutação

O número básico de reprodução do vírus situava-se entre 2 e 3. Os movimentos maciços de tropas e as proximidades da Primeira Guerra Mundial aceleraram a pandemia, e provavelmente aumentaram a transmissão e a mutação aumentada. A guerra pode também ter reduzido a resistência das pessoas ao vírus. Alguns especulam que os sistemas imunitários dos soldados foram enfraquecidos pela desnutrição, bem como pelo stress do combate e pelos ataques químicos, aumentando a sua susceptibilidade. Um grande factor na ocorrência mundial da gripe foi o aumento das viagens. Os sistemas de transporte modernos facilitaram a propagação da doença a soldados, marinheiros e viajantes civis. Outro foi a mentira e a negação por parte dos governos, deixando a população mal preparada para lidar com os surtos.

Após a mortífera segunda vaga, em finais de 1918, novos casos caíram abruptamente. Em Filadélfia, por exemplo, 4.597 pessoas morreram na semana que terminou a 16 de Outubro, mas, a 11 de Novembro, a gripe quase desapareceu da cidade. Uma explicação para o rápido declínio da letalidade da doença é que os médicos se tornaram mais eficazes na prevenção e tratamento da pneumonia que se desenvolveu após as vítimas terem contraído o vírus. Contudo, John Barry declarou no seu livro de 2004 The Great Influenza (A Grande Gripe): The Epic Story of the Deadliest Plague In History (A História Épica da Peste Mais Mortífera da História), que os investigadores não encontraram provas que sustentem esta posição. Outra teoria sustenta que o vírus de 1918 sofreu uma mutação extremamente rápida para uma estirpe menos letal. Tal evolução da gripe é uma ocorrência comum: há uma tendência para que os vírus patogénicos se tornem menos letais com o tempo, uma vez que os hospedeiros de estirpes mais perigosas tendem a extinguir-se. Alguns casos fatais continuaram até Março de 1919, matando um jogador nas finais da Stanley Cup de 1919.

Sinais e sintomas

A maioria dos infectados experimentou apenas os sintomas típicos da gripe da dor de garganta, dor de cabeça, e febre, especialmente durante a primeira vaga. Contudo, durante a segunda onda, a doença foi muito mais grave, muitas vezes complicada por pneumonia bacteriana, que foi frequentemente a causa de morte. Este tipo mais grave causaria o desenvolvimento de cianose heliotropeana, em que a pele desenvolveria primeiro duas manchas de mogno sobre as maçãs do rosto que depois, durante algumas horas, se espalhariam para colorir todo o rosto de azul, seguido de coloração negra primeiro nas extremidades e depois se espalharia ainda mais para os membros e o tronco. Depois disto, a morte seguiria dentro de horas ou dias devido aos pulmões estarem cheios de fluidos. Outros sinais e sintomas relatados incluíam hemorragias espontâneas da boca e do nariz, abortos espontâneos de mulheres grávidas, cheiro peculiar, queda de dentes e cabelo, delírio, tonturas, insónia, perda de audição ou olfacto, visão turva, e visão de cor prejudicada. Um observador escreveu: “Uma das complicações mais impressionantes foi a hemorragia das mucosas, especialmente do nariz, estômago e intestino. Também ocorreram hemorragias das orelhas e hemorragias petequiais na pele”. Acreditava-se que a gravidade dos sintomas era causada por tempestades de citocinas.

A maioria das mortes foi causada por pneumonia bacteriana, uma infecção secundária comum associada à gripe. Esta pneumonia foi ela própria causada por bactérias comuns do tracto respiratório superior, que conseguiram entrar nos pulmões através dos tubos bronquiais danificados das vítimas. O vírus também matou pessoas directamente, causando hemorragias e edemas maciços nos pulmões. A análise moderna demonstrou que o vírus é particularmente mortal porque desencadeia uma tempestade de citocinas (reacção exagerada do sistema imunitário do corpo). Um grupo de investigadores recuperou o vírus dos corpos de vítimas congeladas e de animais transfectados com ele. Os animais sofreram rapidamente uma insuficiência respiratória progressiva e morte através de uma tempestade de citocinas. As fortes reacções imunitárias dos adultos jovens foram postuladas como tendo devastado o corpo, enquanto as reacções imunitárias mais fracas das crianças e dos adultos de meia-idade resultaram em menos mortes entre esses grupos.

Misdiagnóstico

Como o vírus que causou a doença era demasiado pequeno para ser visto ao microscópio na altura, houve problemas com o seu diagnóstico correcto. Em vez disso, a bactéria Haemophilus influenzae foi erroneamente considerada como a causa, pois era suficientemente grande para ser vista e estava presente em muitos, embora não em todos os pacientes. Por esta razão, uma vacina que foi utilizada contra aquele bacilo não tornou uma infecção mais rara, mas diminuiu a taxa de mortalidade.

Durante a mortífera segunda vaga houve também receios de que fosse de facto peste, dengue, ou cólera. Outro diagnóstico errado comum era o tifo, que era comum em circunstâncias de convulsões sociais, e por isso também estava a afectar a Rússia no rescaldo da Revolução de Outubro. No Chile, a opinião da elite do país era que a nação estava em grave declínio, e por isso os médicos assumiram que a doença era tifo causada por falta de higiene, e não infecciosa, causando uma resposta mal gerida que não proibia as reuniões de massas.

Gestão da saúde pública

Embora existissem sistemas de alerta das autoridades de saúde pública sobre a propagação infecciosa em 1918, estes não incluíam geralmente a gripe, o que levava a uma resposta tardia. No entanto, foram tomadas medidas. Foram declaradas quarentenas marítimas em ilhas como a Islândia, Austrália, e Samoa Americana, salvando muitas vidas. Foram introduzidas medidas de distanciamento social, por exemplo, o encerramento de escolas, teatros e locais de culto, a limitação dos transportes públicos, e a proibição de reuniões de massas. O uso de máscaras faciais tornou-se comum em alguns lugares, como o Japão, embora houvesse debates sobre a sua eficácia. Houve também alguma resistência ao seu uso, como exemplificado pela Liga Anti-Máscaras de São Francisco. Foram também desenvolvidas vacinas, mas como estas se baseavam em bactérias e não no verdadeiro vírus, só podiam ajudar com infecções secundárias. A aplicação efectiva de várias restrições variou. Em grande medida, o comissário de saúde da cidade de Nova Iorque ordenou às empresas que abrissem e fechassem em turnos escalonados para evitar a sobrelotação nos metropolitanos.

Um estudo posterior descobriu que medidas como a proibição de reuniões de massa e o uso de máscaras faciais podiam reduzir a taxa de mortalidade até 50 por cento, mas isto dependia de serem impostas no início do surto e não serem levantadas prematuramente.

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Tratamento médico

Como não existiam medicamentos antivirais para tratar o vírus, nem antibióticos para tratar as infecções bacterianas secundárias, os médicos confiariam num sortido aleatório de medicamentos com vários graus de eficácia, tais como aspirina, quinino, arsénico, digitalis, estricnina, sais de epsom, óleo de rícino, e iodo. Foram também aplicados tratamentos de medicina tradicional, tais como sangria, ayurveda, e kampo.

Divulgação de informação

Devido à Primeira Guerra Mundial, muitos países envolveram-se na censura em tempo de guerra, e suprimiram a denúncia da pandemia. Por exemplo, o jornal italiano Corriere della Sera foi proibido de relatar o número de mortes diárias. Os jornais da época eram também geralmente paternalistas e preocupados com o pânico em massa. A desinformação também se espalhou juntamente com a doença. Na Irlanda havia a crença de que os gases nocivos estavam a subir das valas comuns de Flanders Fields e a ser “soprados pelos ventos por todo o mundo”. Havia também rumores de que os alemães estavam por detrás disto, por exemplo envenenando a aspirina fabricada pela Bayer, ou libertando gás venenoso de submarinos.

Na Finlândia, 20.000 morreram dos 210.000 infectados.

Na Nova Zelândia, a gripe matou cerca de 6.400 Pakeha (ou “neozelandeses principalmente de ascendência europeia”) e 2.500 Maoris indígenas em seis semanas, com Māori a morrer a oito vezes a taxa de Pakeha.

No Brasil, 300.000 morreram, incluindo o presidente Rodrigues Alves.

Na Grã-Bretanha, cerca de 250.000 morreram; em França, mais de 400.000.

No Gana, a epidemia de gripe matou pelo menos 100.000 pessoas. Tafari Makonnen (o futuro Haile Selassie, Imperador da Etiópia) foi um dos primeiros etíopes a contrair a gripe, mas sobreviveu. Muitos dos seus súbditos não o fizeram; as estimativas de vítimas mortais na capital, Adis Abeba, variam entre 5.000 e 10.000, ou mais.

Mesmo em áreas onde a mortalidade era baixa, tantos adultos estavam incapacitados que grande parte da vida quotidiana era dificultada. Algumas comunidades fecharam todas as lojas ou exigiram aos clientes que deixassem as encomendas no exterior. Houve relatos de que os trabalhadores da saúde não podiam cuidar dos doentes nem os coveiros enterravam os mortos porque também eles estavam doentes. As valas comuns eram escavadas por pá a vapor e os corpos enterrados sem caixões em muitos locais.

Bristol Bay, uma região do Alasca povoada por povos indígenas, sofreu uma taxa de mortalidade de 40% da população total, com algumas aldeias a desaparecerem por completo.

Na Irlanda, durante os piores 12 meses, a gripe espanhola foi responsável por um terço de todas as mortes.

As estimativas para o número de mortes na China têm variado muito, um intervalo que reflecte a falta de recolha centralizada de dados de saúde na altura devido ao período Warlord. A China pode ter experimentado uma estação de gripe relativamente ligeira em 1918, em comparação com outras áreas do mundo. No entanto, alguns relatórios do seu interior sugerem que as taxas de mortalidade por gripe eram talvez mais elevadas em pelo menos alguns locais da China em 1918. No mínimo, há poucas provas de que a China como um todo tenha sido gravemente afectada pela gripe em comparação com outros países do mundo.

A primeira estimativa do número de mortos chineses foi feita em 1991 por Patterson e Pyle, que estimaram um número entre 5 e 9 milhões. No entanto, este estudo de 1991 foi criticado por estudos posteriores devido a uma metodologia deficiente, e estudos mais recentes publicaram estimativas de uma taxa de mortalidade muito mais baixa na China. Por exemplo, Iijima em 1998 estima o número de mortes na China entre 1 e 1,28 milhões, com base nos dados disponíveis das cidades portuárias chinesas. As estimativas mais baixas do número de mortes na China baseiam-se nas baixas taxas de mortalidade encontradas nas cidades portuárias chinesas (por exemplo, Hong Kong) e no pressuposto de que as más comunicações impediram a penetração da gripe no interior da China. No entanto, alguns jornais e correios contemporâneos, bem como relatórios de médicos missionários, sugerem que a gripe penetrou efectivamente no interior da China e que a gripe foi grave em pelo menos alguns locais do interior da China.

Havia também padrões geográficos para a fatalidade da doença. Algumas partes da Ásia tinham taxas de mortalidade 30 vezes mais elevadas do que algumas partes da Europa, e geralmente, a África e a Ásia tinham taxas mais elevadas, enquanto a Europa e a América do Norte tinham taxas mais baixas. Houve também uma grande variação dentro dos continentes, com taxas de mortalidade três vezes mais elevadas na Hungria e Espanha em comparação com a Dinamarca, duas a três vezes mais probabilidades de morte na África Subsaariana em comparação com o Norte de África, e possivelmente até dez vezes mais elevadas entre os extremos da Ásia. As cidades foram mais afectadas do que as zonas rurais. Houve também diferenças entre cidades, o que poderia ter reflectido a exposição à primeira vaga mais amena que dá imunidade, bem como a introdução de medidas de distanciamento social.

Outro padrão importante foram as diferenças entre as classes sociais. Em Oslo, as taxas de mortalidade estavam inversamente correlacionadas com o tamanho dos apartamentos, já que as pessoas mais pobres que viviam em apartamentos mais pequenos morriam a uma taxa mais elevada. O estatuto social também se reflectiu na maior mortalidade entre as comunidades imigrantes, com os italo-americanos, um grupo recém-chegado na altura, com quase o dobro da probabilidade de morrer em comparação com os americanos médios. Estas disparidades reflectiam dietas piores, condições de vida muito concorridas, e problemas de acesso aos cuidados de saúde. Paradoxalmente, porém, os afro-americanos foram relativamente poupados pela pandemia.

Mais homens do que mulheres foram mortos pela gripe, uma vez que tinham mais probabilidades de sair e ser expostos, enquanto as mulheres tinham tendência a ficar em casa. Pela mesma razão, os homens também eram mais propensos a ter tuberculose pré-existente, o que piorava gravemente as hipóteses de recuperação. No entanto, na Índia, o contrário era verdadeiro, potencialmente porque as mulheres indianas eram negligenciadas com uma nutrição mais deficiente, e esperavase que cuidassem dos doentes.

Um estudo conduzido por He et al. (2011) utilizou uma abordagem de modelação mecanicista para estudar as três ondas da pandemia de gripe de 1918. Examinaram os factores subjacentes à variabilidade dos padrões temporais e a sua correlação com os padrões de mortalidade e morbilidade. A sua análise sugere que as variações temporais na taxa de transmissão fornecem a melhor explicação, e a variação na transmissão necessária para gerar estas três ondas está dentro de valores biologicamente plausíveis. Outro estudo de He et al. (2013) utilizou um modelo epidémico simples incorporando três factores para inferir a causa das três ondas da pandemia de gripe de 1918. Estes factores foram a abertura e encerramento de escolas, alterações de temperatura ao longo do surto, e alterações do comportamento humano em resposta ao surto. Os seus resultados de modelização mostraram que os três factores são importantes, mas as respostas comportamentais humanas mostraram os efeitos mais significativos.

Kenneth Kahn da Oxford University Computing Services escreve que “Muitos investigadores têm sugerido que as condições da guerra ajudaram significativamente a propagação da doença. E outros argumentaram que o curso da guerra (e o subsequente tratado de paz) foi influenciado pela pandemia”. Kahn desenvolveu um modelo que pode ser utilizado em computadores domésticos para testar estas teorias.

Económico

Muitas empresas do sector do entretenimento e dos serviços sofreram perdas de receitas, enquanto que a indústria da saúde relatou ganhos de lucro. A historiadora Nancy Bristow argumentou que a pandemia, quando combinada com o número crescente de mulheres que frequentam a faculdade, contribuiu para o sucesso das mulheres na área da enfermagem. Isto deveu-se em parte ao fracasso dos médicos, que eram predominantemente homens, em conter e prevenir a doença. O pessoal de enfermagem, que eram principalmente mulheres, celebrou o sucesso dos seus cuidados aos doentes e não associou a propagação da doença ao seu trabalho.

Um estudo de 2020 concluiu que as cidades dos EUA que implementaram medidas não médicas precoces e extensivas (quarentena, etc.) não sofreram efeitos económicos adversos adicionais devido à implementação dessas medidas, ao contrário das cidades que implementaram medidas tardiamente ou não o fizeram de todo.

Efeitos a longo prazo

Um estudo de 2006 no Journal of Political Economy concluiu que “as coortes in utero durante a pandemia demonstraram um nível de educação reduzido, taxas mais elevadas de incapacidade física, rendimentos mais baixos, estatuto socioeconómico mais baixo, e pagamentos de transferência mais elevados recebidos em comparação com outras coortes de nascimento”. Um estudo de 2018 descobriu que a pandemia reduziu os níveis de escolaridade das populações. A gripe também foi associada ao surto de encefalite letárgica na década de 1920.

Os sobreviventes enfrentavam um elevado risco de mortalidade. Alguns sobreviventes não recuperaram totalmente das condições fisiológicas resultantes da infecção.

Apesar das elevadas taxas de morbilidade e mortalidade resultantes da epidemia, a gripe espanhola começou a desaparecer da consciência pública ao longo das décadas até à chegada de notícias sobre a gripe das aves e outras pandemias nos anos 90 e 2000. Isto levou alguns historiadores a rotular a gripe espanhola como uma “pandemia esquecida”. Contudo, este rótulo foi desafiado pelo historiador Guy Beiner, que traçou uma história complexa de esquecimento social e cultural, demonstrando como a pandemia foi ensombrada pela comemoração da Primeira Guerra Mundial e, na sua maioria, negligenciada na historiografia geral, mas ainda assim recordada nas tradições privadas e locais em todo o mundo.

Há várias teorias sobre a razão pela qual a gripe espanhola foi “esquecida”. O ritmo acelerado da pandemia, que matou a maioria das suas vítimas nos Estados Unidos em menos de nove meses, resultou numa cobertura mediática limitada. A população em geral estava familiarizada com padrões de doença pandémica no final do século XIX e início do século XX: febre tifóide, febre amarela, difteria, e cólera, todas ocorreram perto da mesma época. Estes surtos provavelmente diminuíram o significado da pandemia de gripe para o público. Em algumas áreas, a gripe não foi relatada, sendo a única menção a de anúncios de medicamentos que afirmam curá-la.

Além disso, o surto coincidiu com as mortes e o foco dos meios de comunicação social sobre a Primeira Guerra Mundial. Outra explicação envolve o grupo etário afectado pela doença. A maioria das mortes, tanto da guerra como da epidemia, registaram-se entre os jovens adultos. O elevado número de mortes de jovens adultos relacionadas com a guerra pode ter ensombrado as mortes causadas pela gripe.

Quando as pessoas lêem os obituários, viram a guerra ou as mortes do pós-guerra e as mortes da gripe lado a lado. Particularmente na Europa, onde o número de vítimas da guerra era elevado, a gripe pode não ter tido um tremendo impacto psicológico ou pode ter parecido uma extensão das tragédias da guerra. A duração da pandemia e da guerra poderia também ter desempenhado um papel. A doença normalmente só afectaria uma determinada área durante um mês antes de partir. No entanto, esperava-se inicialmente que a guerra terminasse rapidamente, mas durou quatro anos quando a pandemia ocorreu.

Na ficção e outra literatura

A gripe espanhola tem sido representada em numerosas obras de ficção:

Além disso, Mary McCarthy referiu-se a ela nas suas Memórias de uma Menina Católica (1957), uma vez que ela e os seus três irmãos ficaram órfãos devido à morte dos seus pais por causa da gripe.

Comparação com outras pandemias

A gripe espanhola matou uma percentagem muito menor da população mundial do que a Peste Negra, que durou muitos mais anos.

Na actual pandemia da COVID-19, em 30 de Dezembro de 2021, foram identificados mais de 285 milhões de casos e mais de 5,42 milhões de mortes registadas em todo o mundo.

A origem da pandemia de gripe espanhola, e a relação entre os surtos quase simultâneos em humanos e suínos, tem sido controversa. Uma hipótese é que a estirpe do vírus teve origem em Fort Riley, Kansas, em vírus em aves de capoeira e suínos que o forte criou para se alimentar; os soldados foram então enviados de Fort Riley por todo o mundo, onde espalharam a doença. As semelhanças entre uma reconstrução do vírus e os vírus aviários, combinadas com a pandemia humana que precedeu os primeiros relatos de gripe em suínos, levaram os investigadores a concluir que o vírus da gripe saltou directamente das aves para os humanos, e os suínos apanharam a doença dos humanos.

Outros discordaram, e investigações mais recentes sugeriram que a estirpe pode ter tido origem numa espécie não humana, mamífera. Uma data estimada para o seu aparecimento em hospedeiros de mamíferos foi colocada no período 1882-1913. Este vírus ancestral divergiu cerca de 1913-1915 em dois clades (ou grupos biológicos), o que deu origem às linhagens clássicas da gripe suína e humana H1N1. O último antepassado comum das linhagens humanas data entre Fevereiro de 1917 e Abril de 1918. Como os porcos são mais facilmente infectados com vírus da gripe aviária do que os humanos, foram sugeridos como os receptores originais do vírus, passando o vírus para humanos algures entre 1913 e 1918.

Um esforço para recriar a estirpe espanhola da gripe (um subtipo da estirpe aviária H1N1) foi uma colaboração entre o Instituto de Patologia das Forças Armadas, o Laboratório de Investigação Avícola do Sudeste do USDA ARS, e a Escola de Medicina Mount Sinai, em Nova Iorque. O esforço resultou no anúncio (em 5 de Outubro de 2005) de que o grupo tinha determinado com sucesso a sequência genética do vírus, utilizando amostras históricas de tecido recuperadas pelo patologista Johan Hultin a partir de uma fêmea inuíte vítima de gripe enterrada no permafrost do Alasca e amostras preservadas de soldados americanos.

Em 18 de Janeiro de 2007, Kobasa et al. (2007) relataram que macacos (Macaca fascicularis) infectados com a estirpe da gripe recriada exibiam sintomas clássicos da pandemia de 1918, e morreram devido a tempestades de citocinas – uma reacção exagerada do sistema imunitário. Isto pode explicar porque é que a gripe espanhola teve o seu efeito surpreendente em pessoas mais jovens e saudáveis, uma vez que uma pessoa com um sistema imunitário mais forte teria potencialmente uma reacção exagerada mais forte.

A 16 de Setembro de 2008, o corpo do político e diplomata britânico Sir Mark Sykes foi exumado a estudar o ARN do vírus da gripe nos esforços para compreender a estrutura genética da moderna gripe das aves H5N1. Sykes tinha sido enterrado em 1919 num caixão de chumbo que os cientistas esperavam que tivesse ajudado a preservar o vírus. O caixão foi encontrado dividido e o cadáver mal decomposto; no entanto, foram recolhidas amostras de tecido pulmonar e cerebral.

Em Dezembro de 2008, a investigação de Yoshihiro Kawaoka da Universidade de Wisconsin ligou a presença de três genes específicos (denominados PA, PB1, e PB2) e uma nucleoproteína derivada de amostras da gripe espanhola à capacidade do vírus da gripe de invadir os pulmões e causar pneumonia. A combinação desencadeou sintomas semelhantes em testes em animais.

Em Junho de 2010, uma equipa da Escola de Medicina do Monte Sinai informou que a vacina contra a pandemia de gripe de 2009 proporcionou alguma protecção cruzada contra a estirpe pandémica da gripe espanhola.

Uma das poucas coisas conhecidas com certeza sobre a gripe em 1918 e durante alguns anos depois foi que, excepto em laboratório, era exclusivamente uma doença de seres humanos.

Em 2013, o AIR Worldwide Research and Modeling Group “caracterizou a histórica pandemia de 1918 e estimou os efeitos de uma pandemia semelhante que ocorre hoje usando o Modelo da Gripe Pandémica do AIR”. No modelo, “um evento da “gripe espanhola” dos tempos modernos resultaria em perdas adicionais de seguro de vida entre 15,3-27,8 mil milhões de dólares só nos Estados Unidos”, com 188,000-337,000 mortes nos Estados Unidos.

Em 2018, Michael Worobey, um professor de biologia evolutiva da Universidade do Arizona que está a examinar a história da pandemia de 1918, revelou que obteve lâminas de tecido criadas por William Rolland, um médico que relatou uma doença respiratória susceptível de ser o vírus enquanto patologista das forças armadas britânicas durante a Primeira Guerra Mundial. Rolland tinha escrito um artigo no Lancet durante 1917 sobre um surto de doença respiratória com início em 1916 em Étaples, França. Worobey traçou referências recentes a esse artigo a membros da família que tinham retido diapositivos que Rolland tinha preparado durante esse período. Worobey extraiu tecido das lâminas para potencialmente revelar mais sobre a origem do agente patogénico.

Em 2021 uma investigação para obter o antigénio da Hemaglutinina (HA) e observar a imunidade adaptativa em 32 sobreviventes da pandemia de gripe de 1918, todos eles apresentaram seroreactividade e 7 de 8 células B de memória B, capazes de produzir anticorpos que se ligavam ao antigénio HA, destacando a capacidade da memória imunológica muitas décadas depois.

A elevada taxa de mortalidade da pandemia de gripe é um aspecto que distingue a pandemia de outros surtos de doença. Outro factor é a maior taxa de mortalidade dos homens em comparação com as mulheres. Os homens com uma condição subjacente apresentavam um risco significativamente maior. A tuberculose foi uma das doenças mais mortíferas nos anos 1900, e matou mais homens do que mulheres. Mas com a propagação da doença da gripe, os casos de tuberculose nos homens diminuíram. Muitos estudiosos notaram que a tuberculose aumentou a taxa de mortalidade da gripe nos homens, diminuindo a sua esperança de vida. Durante os anos 1900, a tuberculose era mais comum nos homens do que nas mulheres, mas estudos mostram que quando a gripe alastrou a taxa de mortalidade da tuberculose entre as mulheres mudou. A taxa de mortalidade da tuberculose nas fêmeas aumentou significativamente e continuaria a diminuir até à pós-pandemia.

As taxas de mortalidade foram particularmente elevadas nas pessoas com idades compreendidas entre os 20-35 anos. A única doença comparável a esta era a morte negra, peste bubónica nos anos 1300. Como outros estudos demonstraram, a tuberculose e a gripe tinham comorbilidades e uma afectava a outra. As idades dos machos que morriam de gripe mostram que a tuberculose era um factor, e como os machos tinham principalmente esta doença na altura da pandemia, tinham uma taxa de mortalidade mais elevada. A esperança de vida dos machos diminuiu durante a pandemia, mas depois aumentou dois anos após a pandemia.

Ilha da Terra Nova

mortality rate when infected by the influenza disease. There was diverse labor in Newfoundland, men and women had various occupations that involved day-to-day interaction. But, fishing had a major role in the economy and so males were more mobile than females and had more contact with other parts of the world. The spread of the pandemic is known to have begun in the spring of 1918, but Newfoundland didn”t see the deadly wave until June or July, which aligns with the high demand for employment in the fishery. The majority of men were working along the coast during the summer and it was typical for entire families to move to Newfoundland and work. Studies show a much higher mortality rate in males compared with females. But, during the first, second, and third waves of the pandemic, the mortality shifted. During the first wave, men had a higher mortality rate, but the mortality rate of females increased and was higher during the second and third waves. The female population was larger in certain regions of Newfoundland and therefore had a bigger impact on the death rate.

Os registos indicam que o maior número de mortes durante a primeira vaga da pandemia ocorreu entre os jovens na casa dos 20 anos, o que reflecte a idade de alistamento na guerra. A mobilidade dos jovens durante 1918 esteve ligada à propagação da gripe e à maior vaga da epidemia. Em finais de 1917 e ao longo de 1918, milhares de tropas masculinas reuniram-se no porto de Halifax antes de se dirigirem para a Europa. Qualquer soldado que estivesse doente e não pudesse partir foi adicionado à população de Halifax, o que aumentou a taxa de casos de gripe entre os homens durante a guerra. Para determinar a causa da morte durante a pandemia, os cientistas de guerra utilizaram a Comissão de Graves de Guerra da Commonwealth (CWGC), que relatou a morte de menos de 2 milhões de homens e mulheres durante as guerras, com um registo dos que morreram entre 1917 e 1918. O movimento de soldados durante este período e o transporte dos Estados Unidos entre o Canadá teve provavelmente um efeito significativo na propagação da pandemia.

Bibliografia

Fontes